Il sottoscritto/a
NOME COGNOME
NATO/A IL LUOGO NASCITA
PROV.
RESIDENTE A VIA N° PROV.
CODICE FISCALE CARTA D'IDENTITA' N°
EMAIL TELEFONO
TESSERA SOCIO N°
In qualità di genitore del minorenne:
RESIDENTE A VIA N°CIVICO PROV.
C.F.
Dopo aver letto e condiviso il programma del corso, richiede la partecipazione del sottoscritto/minore al corso di sci di fondo organizzato dalla Focolaccia Sci Fondo Lucca. Dichiara che lo stesso è in possesso di certificazione medica, che allega in copia alla presente.
accettonon accetto
Concede alla Società Organizzatrice l'autorizzazione gratuita all'utilizzo del materiale fotografico e video riguardante il sottoscritto/minore per scopi didattici, promozionali e/o pubblicitari, e per tutti gli usi consentiti dalla legge, fatto salvo il rispetto della dignità e del decoro dell'interessato.
Contestualmente, dato atto di aver ricevuto le informazioni di cui all'art. 13 del Dlgs. 196/2003, presta consenso al trattamento di propri dati personali e di suo figlio fomiti per l'iscrizione al corso di sci di fondo per ragazzi. In particolare, il sottoscritto consente la gestione dei dati riguardanti lo stato di salute contenuti nel certificato medico depositato presso l'associazione e che siano comunicati, se richiesti, alla Federazione (FISI) ed all'Ente di promozione (Libertas) di affiliazione, e da questi trattati nel rispetto degli obblighi previsti dalla legge e dagli statuti e regolamenti.